宇宙と踊ろう　Dance with the Universe

送付先　　　FUMI　（ふみ）　宛　　ＦＡＸ　０７６－２７２－１２２０　

①名　　　前	姓　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　名　（フリガナ）
②性　　　別	女→（妊娠可能性　　有　　　無　）　男→（紹介者　　　　　　　　　　　　　）
③生年月日	西暦　　１９　　　年　　　　　月　　　　　日
④住　　　所	〒
⑤希望セミナー	レベル１　　　　レベル２　　　　レベル３　　　　レベル４　　　　わからない
⑥すでに取得して　いるレベルと　スクール名か　マスター名	レベル１レベル２レベル３レベル４
⑦固定電話
⑧ファックス
⑨帯電話	番　　号　　　　　アドレス
⑩PCアドレス
⑪第一希望日	年　　　　月　　　　日　　　曜日　　　　　　　　　　午前　・　午後　・　５時以降　・　特に無い
⑫第二希望日	年　　　　月　　　　日　　　曜日　午前　・　午後　・　５時以降　・　特に無い
⑬第三希望日	年　　　　月　　　　日　　　曜日　　午前　・　午後　・　５時以降　・　特に無い
⑭ ご希望ご質問感想他	お仕事・子育て・介護・などでまとまった時間が取れない方、体調不全で外出ができない方も気軽にご相談下さい

送付先　　　FUMI　（ふみ）　宛　　ＦＡＸ　０７６－２７２－１２２０　

⑦～⑩　は　必ず２項目以上明記下さい。当方より確実に連絡するためです。

　　　　　　　　　　項目①～⑭を上から箇条書きにして送信

　　　　　　　　　　⑦～⑩　は　必ず２項目以上明記下さい。当方より確実に連絡するためです。

　　　　　　　　　　申し込みフォームをプリントアウトして記入して下さい

　　　　　　　　　　３日たっても当方から返事がない場合はファックスが届いていない

　　　　　　　　　　可能性があります。再度ファックスするかメールか電話で確認下さい

　　　　　　質問の内容によってはお答えしかねる場合もございますのでご容赦下さい。

　　　　　　緊急の場合は専門医療機関へお問い合わせ下さい。　　

　　　　　　人生相談・占いなどは行っておりませんのでご了承下さい。　　　　　　　　

　　　　　　当方からのご連絡以外の目的で上記の情報を使用いたしません。

　　　　　　法的機関の正式な要請がない限り第三者に情報を提供いたしません。

Dance with the Universe ～　宇宙と踊ろう　～　　　　　現代レイキ　セミナーと交流会　in 石川県